PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Chuyên sâu - Chuyên tâm - Vươn tầm quốc tế

Biểu mẫu:

PL 168-01 - PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG
PL 168-02 - DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3)

Hình thức báo cáo(*)

Khoa(*)

Họ tên người bệnh
Trang thiết bị, khác

Ngày báo cáo sự cố(*)

Đối tượng xảy ra sự cố (*)

Năm sinh

Giới tính

Nơi xảy ra sự cố

Mô tả ngắn gọn về sự cố(*)

Ngày xảy ra sự cố(*)

Điều trị/xử lý ban đầu

Đề xuất giải pháp ban đầu

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Có

Không

Không ghi nhận

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

Có

Không

Không ghi nhận

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Có

Không

Không ghi nhận

Thông báo cho người bệnh

Có

Không

Không ghi nhận

Phân loại ban đầu về sự cố

Chưa xảy ra

Đã xảy ra

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

Nặng

Trung bình

Nhẹ

Thông tin người báo cáo
(không bắt buộc)

Họ tên

Điện thoại

Điều dưỡng (chức danh)

Người bệnh

Người nhà/khách đến thăm

Bác sĩ (chức danh)

Khác (ghi cụ thể)

Người chứng kiến 1

Người chứng kiến 2

Click to Start Camera

Fail to start camera, please allow permision to access camera.
If you are browsing through social media built in browsers, you would need to open the page in Sarafi (iPhone)/ Chrome (Android)

- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng (G)
- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực. (H)
- Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong (I)

- Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị (E)
- Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện (F)

- Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh (B)
- Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại. (C)
- Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại (D)

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Thông báo cho người bệnh

Phân loại ban đầu về sự cố

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

Thông tin người báo cáo (không bắt buộc)

Thông tin người báo cáo
(không bắt buộc)